(*) Campos requeridos

DATOS DEL EXAMEN

 

DATOS PERSONALES

 

USO CONFIDENCIAL DEL DEPARTAMENTO MEDICO

 

HABITOS

 

HISTORIA FAMILIAR



 

Tienen o han tenido sus familiares algunas de las siguientes enfermedades:

ENFERMEDADES PADRE MADRE HERMANO/AS
Várices
Artritis o Reumatismo
Asma Bronq.
Cáncer
Diabetes
Afecciones cardíacas
Hipertensión
Enfermedad renal (urinaria)
Enfermedades de la sangre
Tuberculosis
Enfermedades mentales

 

ANTECEDENTES DE SALUD

¿Tiene actualmente o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades?

Dificultades en la visión Dentadura en mal estado Convulsiones, epilepsia
Sordera o disminucón auditiva Úlcera gástrica o duodenal Enfermedad renal
Enfermedad infecciosa Hemorroides Enfermedades psiquiátricas
Brucelosis Enfermedad hepática Le han diagnosticado hernia
Alguna enfermedad cardíaca Diabetes Várices
Presión arterial alta Tuberculosis Dolores articulares
Alergia Enfermedad pulmonar Lumbalgias / Ciatálgias
Asma Enfermedad de la sangre. Anemia Fracturas, luxaciones
Enfermedad de la piel Cáncer, tumor benigno Accidentes

 

OPERACIONES

Si ha sido operado, indique en qué año

 

Debe aceptar este campo para poder continuar...

Por favor verifique todos los campos antes de enviar el formulario